各種書式・雛形
Clinical trial request
企業治験・医師主導治験 共通
| 雛型 | 形式 | |
|---|---|---|
| CRC派遣 | CRC派遣依頼票 | EXCEL:19KB |
| 監査・モニタリング共通 | 病院情報システム利用申請書 | EXCEL:35KB |
| 監査・オンサイト SDV用 | インターネット回線利用誓約書 | WORD:42KB |
| リモート SDV用 | 直接閲覧実施連絡票（企業治験） | WORD:28KB |
| 直接閲覧実施連絡票（医師主導治験） | WORD:28KB | |
| 直接閲覧実施連絡票（記載見本） | PDF：163KB | |
| R-SDV 様式1 | WORD:38KB | |
| R-SDV 様式2 | WORD:36KB | |
| R-SDV 様式4 | WORD:36KB | |
| R-SDV 様式5 | WORD:36KB | |
| 東病院版ICF (注1) | 説明同意文書（雛形） | WORD:576KB |
| 東病院版参加証 | 治験参加証（雛形） | EXCEL:52KB |
(注1）2021年7月7日より「説明同意文書（リモートSDV用）（雛形）」と統一いたしました。
プレスクリーニングを実施する試験に関しては、プレスクリーニングの同意書にも
リモートSDVに関する情報を載せてください。
医師主導治験
| 雛型 | 形式 | |
|---|---|---|
| モニタリング報告書に治験課題名 の記載が無い場合、必要となります |
モニタリング報告書カバーレター | WORD：42KB |
その他臨床研究
| 雛型 | 形式 | |
|---|---|---|
| SDV用 | 参考書式1 監査・モニタリング依頼書 | WORD：17KB |
| 参考書式2 守秘義務誓約書 | WORD：15KB |
