診断書、証明書等の受付・発行について

受付場所・受付時間

外来の方

場所：病院棟1階　総合受付　3番　書類係

時間：8時30分から17時15分 （土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く）

入院の方

場所：病棟ナースステーション　事務担当者

時間：9時から15時（土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く）

お申込み方法

［窓口申込み］

カウンターに設置されている「診断書等作成申込依頼書」にご記入のうえお申込みください。受付時に作成に必要な内容を伺います。

お申込みの際に必要なものは下記のとおりです。

ご本人様の場合	診察券 診断書の用紙
ご家族の方の場合	診察券 診断書の用紙 お申込みされる方の身分証明証 （運転免許証・マイナンバーカード・パスポート・戸籍謄本等）
保険会社の方やご家族以外の方の場合	診察券のコピー 診断書の用紙 お申込みされる方の身分証 （注）保険会社の方は名刺でも可 委任状（原本） （注）委任状は任意の書式で結構です。

障害年金診断書のお申込みには、受診状況等証明書のコピーをお持ちください。未記入のものではなく、最初に受診した医療機関で記載してもらったものをご用意ください。

［郵送申込み］ （注） 窓口申し込みよりお時間をいただきます

ご来院が難しい方には郵送でのお申込みをご案内しております。
下記のものを準備していただき当院 書類係へご郵送ください。
郵送でのお申込みの際に必要なものは下記のとおりです。

ご本人様の場合	診察券のコピー 診断書の用紙 連絡先とご希望の記載内容、送り先の宛名・住所、ご連絡の際にがんセンターと名乗ってよいかが書かれたメモ （例：〇月〇日から〇月〇日の入院期間、〇月〇日以降の通院等）
ご家族の方の場合	診察券のコピー 診断書の用紙 お申込みされる方の身分証明証のコピー （運転免許証・マイナンバーカード・パスポート・戸籍謄本等） 申込者の連絡先とご希望の記載内容、送り先の宛名・住所、ご連絡の際にがんセンターと名乗ってよいかが書かれたメモ （例：〇月〇日から〇月〇日の入院期間、〇月〇日以降の通院等）
保険会社の方やご家族以外の方の場合	診察券のコピー 診断書の用紙 お申込みされる方の身分証 （注）保険会社の方は名刺でも可 委任状（原本） 返信用封筒 連絡先とご希望の記載内容が書かれたメモ （例：〇月〇日から〇月〇日の入院期間、〇月〇日以降の通院等）

お申込み前に確認していただきたい内容について

• 証明する入院の期間
• 証明する通院の期間

［証明期間中の以下の項目］

• 手術の有無
• 放射線治療の有無
• 化学療法、ホルモン療法の有無

〈診断書の種類によっては上記以外にも必要なものや確認事項がございます〉

診断書名	必要なもの・確認事項
傷病手当金申請書	勤務先へ労務不能期間の確認をお願いいたします
障害年金診断書	受診状況等証明書のコピー （未記入のものではなく、最初に受診した医療機関で記載してもらったものをご用意ください 現症日（年金事務所で指定の日付） （注1）最後に受診した日から日数が経過していると診察が必要な場合がございますので、お申し込み前に主治医にご相談ください。 （注2）「肢体の障害用」をお申し込みの方は、別途、医師の診察と検査が必要な場合がございます。 （注3）「呼吸器疾患の障害用」をお申し込みの方は、別途、呼吸機能検査と血液ガス検査が必要となる場合がございます。
身体障害者診断書	障害の種類 （注1）お申し込み前に主治医にご相談ください。 （注2）「肢体不自由」でお申し込みの方は、別途、医師の診察と検査
診断書 照会文書	お申込みされる方の身分証 （注）保険会社の方は名刺でも可 委任状（原本）

お支払方法

外来お申込みの場合、先払いのものについては、受付手続き完了後、精算機でお支払いをお願いいたします。
入院中のお申込みの場合は原則、入院費用に含めさせていただきます。
保険適用の書類は保険証の確認が必要なため、交付時にお支払いをお願いいたします。

診断書の受取り

診断書（先払いのもの）の郵送は、原則、特定記録郵便にて行っております。

（注）窓口での受け取りをご希望の方はご相談ください。
速達、書留、レターパック等をご希望の方は、お申込み時に返信用封筒をお持ちください。

注意事項

• 診断書のお渡しまでに4週間ほどいただいております。内容によっては1か月以上かかる場合もありますので、あらかじめご了承ください。特に手術を受けた方は、病理診断確定後の作成となりますので、それ以上の期間を要する場合があります。
• 診断書は医師の判断で作成しておりますので、ご希望の内容に沿えない場合がございます。
• 入院中の方は退院日が決まってからお申込みをお願いいたします。
• 放射線治療の証明をご希望される方は、一連の治療が終了したらお申し込みください。
• 傷病手当金をお申込みの場合、労務不能期間を経過した後でないと受付ができませんのでご了承ください。
• 診断書の料金を郵送にて当院へ送らないようお願いいたします
• 郵送でのお申込みの場合は医師宛ではなく、当院 書類係 宛へご郵送ください。
• 医師作成後の加筆・訂正については、新たに料金をいただいております。また、申し込み後のキャンセルについても、料金の返金には応じられません。

主な診断書の料金

こちらをご覧ください。

問い合わせ先・郵送先

問い合わせ先：04-7133-1111（代表番号） 音声ガイダンス2番　書類係
郵送先：〒277-8577　千葉県柏市柏の葉6-5-1　国立がん研究センター東病院 書類係