再発・転移甲状腺がん

現在の甲状腺がんの治療戦略を示します（図16）。いずれの組織型も外科切除が第一選択治療ですが、未分化がんでは初診時に根治切除不能であることも多いです。

分化型甲状腺がん

分化型甲状腺がんでは、根治切除不能または再発・転移が生じた場合には放射性ヨード内用療法の適応が検討されます。適応がないあるいは抵抗性になった場合は、マルチキナーゼ阻害薬(レンバチニブ、ソラフェニブ)、BRAF阻害薬（ダブラフェニブ）とMEK阻害薬（トラメニチブ）併用療法、RET阻害薬(セルペルカチニブ)、TRK阻害薬(ラロトレクチニブ、エヌトレクチニブ)が治療選択肢になります。NCCNのガイドラインではレンバチニブが推奨されています。
甲状腺がんは、治療の標的となる遺伝子異常が比較的に高いがん種であり、その頻度は、海外から60％と報告されています。最も頻度が高いBRAFの遺伝子変異は、海外では40～45%と報告されていますが、本邦では約70％と高頻度です。甲状腺未分化がんも約40％に認められます。
BRAF遺伝子変異陽性固形がんに対してダブラフェニブとトラメチニブ併用療法が効能追加され新たな治療選択肢となりました。また、BRAF阻害薬エンコラフェニブとMEK阻害薬ビニメチニブ併用療法の治験を実施し、良好な結果が得られたことから、効能追加の申請中です。

当院での治療

根治切除不能な分化型甲状腺がんにて薬物療法が必要と判断された場合は、標的遺伝子の検索のため、がん遺伝子検査オンコマインDx Target TestマルチCDxシステムを実施し、RET融合遺伝子陽性の場合は、セルペルカチニブの適応を検討します。その他の標的遺伝子が認められた場合は、遺伝子パネル検査を実施します。状況によってはMEBGEN™ BRAFキットの実施を優先し、BRAF遺伝子変異陽性甲状腺がんに対しては、ダブラフェニブとトラメチニブ併用療法の適応を検討します。標的遺伝子が認められない場合は、レンバチニブを第一選択として使用しています。エンコラフェニブとビニメチニブ併用療法は、甲状腺がんに対する効能追加まで拡大治験の実施が予定されています。

甲状腺髄様がん

甲状腺髄様がんは、RETの遺伝子変異が高頻度ですので、まずオンコマインDx Target TestマルチCDxシステムにてRETの遺伝子異常の有無を精査し、セルペルカチニブの適応を検討します。血液検査にて既にRET遺伝子変異が確認されている場合はオンコマインDx Target TestマルチCDxシステムの実施は不要です。RET遺伝子変異陽性の甲状腺髄様がんを対象とした第3相試験にて、セルペルカチニブは、マルチキナーゼ阻害薬（バンデタニブあるいはカボザンチニブ）と比較して無増悪生存が優れていることがプレスリリースにて発表されていることから、今後はRET遺伝子変異陽性の甲状腺髄様がんの第一選択治療と認識されます。

当院での治療

RET遺伝子変異が認められた場合は、セルペルカチニブを検討します。効果なくなった場合はバンデタニブまたはレンバチニブを検討します。

甲状腺未分化がん

BRAF遺伝子変異が30~40%程度認められており、ダブラフェニブとトラメチニブ併用療法は、BRAF V600E変異陽性の固形がんを対象とした臨床試験の甲状腺未分化がん患者コホートにて、奏効率69%と良好な治療成績を示しています。
甲状腺未分化がんに対して、レンバチニブが使用可能ですが、その効果は不十分です。抗PD-1抗体とレンバチニブ併用療法は、海外から高い抗腫瘍効果が報告されており、有望な治療と認識されています。現在、当科田原が研究代表者であるニボルマブとレンバチニブ併用療法の医師主導治験(NAVIGATION)を実施しています。

当院での治療

BRAF遺伝子変異の検索のため、MEBGEN™ BRAFキットを実施し、BRAF遺伝子変異陽性甲状腺がんに対しては、ダブラフェニブとトラメチニブ併用療法の適応を検討します。状況により、がん遺伝子検査オンコマインDx Target TestマルチCDxシステムを実施します。RET融合遺伝子陽性の場合は、セルペルカチニブの適応を検討します。また、標的遺伝子が認められない場合は、ニボルマブとレンバチニブ併用療法の医師主導治験(NAVIGATION)への治験参加を検討します。甲状腺未分化がんは進行が早く、全身状態不良、出血のリスクが高いなど治験の適格規準を満たさないことも多いです。定期的な通院が必要であるため、遠方の方は近隣の治験参加施設での治験参加を検討いただいております。