診断書、証明書等の受付・発行について

受付場所・受付時間

場所：病院棟1階　5番文書窓口
時間：8：30～17：00 （土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く）

お申込み方法

［窓口申込み］

文書窓口カウンターに設置されている「証明書等発行申込書」にご記入のうえお申込みください。
当院所定の診断書（普通診断書）をお申込みされる方は「普通診断書等発行申込書（別紙）」のご記入もお願いいたします。

お申込みの際に必要なものは下記のとおりです。

ご本人様の場合	診察券 健康保険証（医療券） 診断書の用紙
ご家族の方の場合	診察券 健康保険証（医療券） 診断書の用紙 お申込みされる方の身分証明証 　（運転免許証・マイナンバーカード・パスポート等）
保険会社の方や ご家族以外の方の場合	診察券のコピー 健康保険証のコピー 診断書の用紙 お申込みされる方の名刺（保険会社の方） 委任状（原本） （注）委任状は任意の書式で結構です。

［郵送申込み］

ご来院が難しい方には郵送でのお申込みをご案内しております。
下記のものを準備していただき当院 文書窓口へご郵送ください。

郵送でのお申込みの際に必要なものは下記のとおりです。

ご本人様の場合	診察券のコピー 健康保険証（医療券）のコピー 診断書の用紙 返信用封筒 　（切手は不要ですので宛先をご記載ください） 連絡先とご希望の記載内容が書かれたメモ （例：〇/〇～〇/〇の入院期間、〇/〇以降の通院等） （注）当院所定の診断書（普通診断書）をお申込みの方で、ご自宅等で印刷可能な方は「普通診断書等発行申込書（別紙）」もご記入いただき、同封をお願いいたします。
ご家族の方の場合	診察券のコピー 健康保険証（医療券）のコピー 診断書の用紙 お申込みされる方の身分証明証のコピー （運転免許証・マイナンバーカード・パスポート等） 返信用封筒 （切手は不要ですので宛先をご記載ください） 連絡先とご希望の記載内容が書かれたメモ （例：〇/〇～〇/〇の入院期間、〇/〇以降の通院等） （注）当院所定の診断書（普通診断書）をお申込みの方で、ご自宅等で印刷可能な方は「普通診断書等発行申込書（別紙）」もご記入いただき、同封をお願いいたします。
保険会社の方や ご家族以外の方の場合	診察券のコピー 健康保険証のコピー 診断書の用紙 お申込みされる方の名刺（保険会社の方） 委任状（原本） 返信用封筒 （切手は不要ですので宛先をご記載ください） 連絡先とご希望の記載内容が書かれたメモ 　（例：〇/〇～〇/〇の入院期間、〇/〇以降の通院等） （注）当院所定の診断書（普通診断書）をお申込みの方で、ご自宅等で印刷可能な方は「普通診断書等発行申込書（別紙）」もご記入いただき、同封をお願いいたします。

お申込み前に確認していただきたい内容について

• 証明する入院の期間
• 証明する通院の期間

［証明期間中の以下の項目］

• 手術の有無
• 放射線治療の有無
• 化学療法、ホルモン療法の有無
• 先進医療、治験、自費診療の有無

〈診断書の種類によっては上記以外にも必要なものや確認事項がございます〉

診断書名	必要なもの・確認事項
傷病手当金申請書	勤務先へ労務不能期間の確認をお願いいたします
障害年金診断書	受診状況等証明書のコピー （未記入のものではなく、最初に受診した医療機関で記載してもらったものをご用意ください）　 現症日（年金事務所で指定の日付） （注1）最後に受診した日から日数が経過していると診察が必要な場合がございますので、お申し込み前に主治医にご相談ください。 （注2）「肢体の障害用」をお申し込みの方は、別途、医師の診察と検査が必要な場合がございます。 （注3）「呼吸器疾患の障害用」をお申し込みの方は、別途、呼吸機能検査と血液ガス検査が必要となる場合がございます。
特別児童扶養手当認定診断書	現症日（住所地の自治体で指定の日付）
身体障害者診断書	障害の種類 （注1）お申し込み前に主治医にご相談ください。 （注2）「肢体不自由」でお申し込みの方は、別途、医師の診察と検査が必要な場合がございます。 （注3）「呼吸器機能障害」でお申し込みの方は、別途、呼吸機能検査と血液ガス検査が必要となる場合がございます。 （注4）「じん臓機能障害」については、当院に記載できる指定医が在籍していないため、記載できません。
小児慢性特定疾病医療意見書	病名 新規/継続の区分 医療券（継続時） （注）お申込みの際に「小児慢性特定疾病医療意見書（別紙）」の記入をお願いしております。 郵送申込みの場合も、ご自宅等で印刷可能な方は「小児慢性特定疾病医療意見書（別紙）」をご記入いただき、同封をお願いいたします。別紙の記載がない場合、お電話でお問い合わせさせていただくことがございます。
発行した診断書に対する 照会文書	お申込みされる方の名刺 委任状（原本） （注）受取りは原則、窓口のみでお願いしております

お支払方法

料金は先払いとなります。
窓口申込みの方は申込み当日にお支払いをお願いいたします。
郵送申込みの方は診断書完成後に請求書を送付させていただきますので、振り込みをお願いいたします。

診断書の受取り

診断書料金の入金確認後に文書を発送させていただきます。
なお、診断書の郵送は原則、特定記録郵便にて行っております。
（注）窓口での受け取りをご希望の方はご相談ください。

注意事項

• 診断書のお渡しまでに1カ月ほどのお時間をいただいております。内容によってはさらにかかる場合もありますので、あらかじめご了承ください。特に手術を受けた方は、病理診断確定後の作成となりますので、それ以上の期間を要する場合があります。余裕をもってお申し込みください。
• 診断書は医師の判断で作成しておりますので、ご希望の内容に沿えない場合がございます。
• 入院中の方は退院日が決まってからお申込みをお願いいたします。
• 放射線治療の証明をご希望される方は、一連の治療が終了したらお申し込みください。
• 傷病手当金をお申込みの場合、労務不能期間を経過した後でないと受付ができませんのでご了承ください。
• 診断書の料金を郵送にて当院へ送らないようお願いいたします。
• 郵送でのお申込みの場合は医師宛ではなく、当院 文書窓口 宛へご郵送ください。
• 医師作成後の加筆・訂正については、新たに料金をいただいております。また、申し込み後のキャンセルについても、料金の返金には応じられません。

主な診断書の料金

こちら（PDF：140KB）をご覧ください。

問い合わせ先・郵送先

問い合わせ先：03-3542-2511（代表番号） 文書窓口
郵送先：〒104-0045　東京都中央区築地5-1-1　国立がん研究センター中央病院 文書窓口