（旧ページ）検査試料、生検組織、摘出標本などの研究利用についての意思表示書

注意

本ページは、平成14年1月から平成23年5月12日までの初診患者さんへご説明していた当時の内容で、現在のものとは異なります。現在の内容につきましては、「バイオバンクへの協力のお願い」のページからご覧ください。

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国立がん研究センター中央病院長　殿
国立がん研究センター研究所長　殿

私は、国立がん研究センター中央病院における診療に使用された検査試料、生検組織、摘出標本などの保管試料とそれに関わる診療情報などの医学研究への利用について、文書による説明を受け、以下の項目についてその内容を理解いたしました。

1. この意思表示書で表明した研究協力についての同意は自由意思に基づくものであり、その判断は今後も撤回可能であること。

2. 研究協力についての判断がいかなるものであろうとも、それによって診療上の不利益は受けないこと。

3. 診療にともなって生じる試料およびそれに付随する診療情報が、遺伝子解析研究を含む医学的研究に利用されうること。

4. 利用に際して、個人のプライバシーが十分に保護されること。

5. 個々の研究の科学的妥当性、倫理性は倫理審査委員会において慎重に審査されること。

6. 倫理審査委員会の審査によって、個人の不利益、診療上の影響などが考えられる場合においては、研究に利用されないこと。また、特定の研究について、研究内容を説明のうえ、改めて、研究協力への同意をお願いすることがあること。

7. 診療後保管試料と診療情報を利用し実施される研究は、その研究課題と概要が、当センターのホームページで公開されること。

8. 具体的な研究内容を知りたい場合には、担当医あるいは問い合わせ窓口を介して情報を求めることができること。

9. その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　 　）

その上で、研究に協力するか否か、以下のように判断いたします。

診療後保管試料と診療情報が、医学研究（遺伝子解析を含む）に利用されることに、

1. 同意します。
2. 同意しません。

平成　年　月　日

（試料等提供者本人または代諾者）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（自筆署名または捺印）氏名　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（代諾者の場合：提供者本人氏名とその関係）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
住所　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
電話　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿