保険対象外の費用について

日本の公的医療保険に加入していない方

• 診療報酬点数1点につき30円で医療費を計算いたします。
• 診療費には別途消費税がかかります。

乳がんの遺伝子検査

料金

オンコタイプDX	19,514円（税込）
CurebestTM 95GC Breast	255,395円（税込）

放射線治療

料金

MRIdian	2,100,000円（税込）

遺伝カウンセリング

料金

初診

11,000円（税込）

再診

6,600円（税込）

遺伝学的検査

料金

シングルサイト 注：2領域目以降の解析は、1領域につき	34,100円（税込） +16,500円（税込）
MLPA法	34,100円（税込）
APC スクリーニング	89,100円（税込）
BRCA スクリーニング	91,300円（税込）
TP53 スクリーニング	89,100円（税込）
PTEN スクリーニング	89,100円（税込）
MEN1 スクリーニング	50,600円（税込）
MEN2 スクリーニング	45,100円（税込）
MMR スクリーニング	122,100円（税込）
MLH1 スクリーニング	67,100円（税込）
MSH2 スクリーニング	67,100円（税込）
MSH6 スクリーニング	67,100円（税込）
PMS2 スクリーニング	67,100円（税込）
MMR　MLPA（5遺伝子）	50,600円（税込）
追加MLPA（2遺伝子）	23,100円（税込）
ACTRisk（67遺伝子）	243,100円（税込）
ACTRisk Care（31遺伝子）	166,100円（税込）
ACTLGR Associate Assay	57,200円（税込）
神経繊維腫症（5遺伝子）	39,600円（税込）
褐色細胞腫・パラガングリオーマ（11遺伝子）	50,600円（税込）
Invitae Multi-Cancer Panel （84遺伝子）	121,000円（税込）
Family Variant Test	26,000円（税込）
VistaSeq® （27 遺伝子）	364,100円（税込）
VistaSeq® w/o BRCA（25 遺伝子）	331,100円（税込）
VistaSeq® Endocrine（13 遺伝子）	265,100円（税込）
VistaSeq® High Risk Colorectal（7遺伝子）	265,100円（税込）
VistaSeq® Pancreatic（14遺伝子）	265,100円（税込）
VistaSeq® High/Moderate Risk Breast Cancer Panel（9遺伝子）	265,100円（税込）
VistaSeq® GYN Cancer Panel（11遺伝子）	265,100円（税込）
VistaSeq® Breast and GYN Cancer Panel（25遺伝子）	331,100円（税込）
VistaSeq® Breast Cancer Panel（19遺伝子）	331,100円（税込）
VistaSeq® Colorectal（22遺伝子）	331,100円（税込）
VistaSeq® Renal Cell（19遺伝子）	331,100円（税込）
VistaSeq® Brain／CNS／PNS（17遺伝子）	331,100円（税込）
VistaSeq® Prostate panel（10遺伝子）	265,100円（税込）
CancerNext（36遺伝子）	389,400円（税込）
CancerNext (-) BRCA（34遺伝子）	323,400円（税込）
CancerNext-Expanded（77遺伝子）	590,700円（税込）
BRCANext（18遺伝子）	282,700円（税込）
BRCANext(-) BRCA（16遺伝子）	260,700円（税込）
BRCANext-Expand（23遺伝子）	315,700円（税込）
BRCANext-Expand (-) BRCA （21遺伝子）	271,700円（税込）
ColoNext（20遺伝子）	289,300円（税込）
ProstateNext（14遺伝子）	267,300円（税込）
PancNext（13遺伝子）	265,100円（税込）
BrainTumorNext（29遺伝子）	333,300円（税込）
Melanoma Next（9遺伝子）	248,600円（税込）
RenalNext（20遺伝子）	289,300円（税込）
PGLNext（14遺伝子）	267,300円（税込）
CustomNext-Cancer（1～91遺伝子）1遺伝子目 注：1遺伝子追加ごと	204,600円（税込） +5,500円（税込）
Specific Site Analysis（Ambry）	39,600円（税込）
Specific Site Analysis（Other）	56,100円（税込）

注：その他、ACTRisk、ACTRisk Care、ACTLGR Associate Assayに対する「検査の不備による検査不履行の場合」の検査23,100円（税込）も自費診療となっています。

長期収載品の選定療養費

令和6年10月からの医薬品の自己負担の新たな仕組みとして、後発医薬品（ジェネリック医薬品）がある先発医薬品の処方を希望される場合は、特別の料金をお支払いいただきます。

注：長期収載品：後発医薬品（ジェネリック医薬品）がある先発医薬品

対象となる場合

• 外来患者さんの院内・院外処方

対象となる医薬品

• 後発医薬品が市販されて5年以上経過した長期収載品、または後発医薬品への置換率が50％以上を超える長期収載品

対象外になる場合

• 医師が医療上の必要性があると判断した場合
• 在庫状況等により、後発医薬品の提供が困難な場合
• バイオ医薬品

自己負担額について

先発医薬品と後発医薬品の価格差の4分の1相当の料金

参考

厚生労働省　後発医薬品のある先発医薬品（長期収載品）の選定療養について（外部サイトにリンクします）

先進医療内訳

名称	先進医療に係る費用 （患者負担分）注1
インターフェロンα皮下投与及びジドブジン経口投与の併用療法 【適応症】成人T細胞白血病リンパ腫（症候を有するくすぶり型又は予後不良因子を有さない慢性型のものに限る。）	3,609,365円 （0円）
テモゾロミド用量強化療法 【適応症】膠芽腫（初発時の初期治療後に再発又は憎悪したものに限る。）	14,713,875円 （128,976円）
術後のカペシタビン内服投与及びオキサリプラチン静脈内投与の併用療法 【適応症】小腸腺がん（ステージがI期、II期又はIII期であって、肉眼による観察及び病理学的見地から完全に切除されたと判断されるものに限る。）	1,747,984円 （30,400円）
陽子線治療 【適応症】根治切除が可能な肝細胞がん（初発のものであり、単独で発生したものであって、その長径が三センチメートルを超え、かつ、十二センチメートル未満のものに限る。）【外科的治療を実施する施設】	比較医療機関のため 費用負担なし
術後のアスピリン経口投与療法 【適応症】下部直腸を除く大腸がん（化学放射線療法後のものであって、同側肺門リンパ節・縦隔リンパ節転移、同一肺葉内・同側の異なる肺葉内の肺内転移及び遠隔転移のないものに限る。）	7,294円 (0円)
プローブ型共焦点レーザー顕微内視鏡による胃上皮性病変の診断 【適応症】胃上皮性病変	79,947円 (0円)
イマチニブ経口投与及びペムブロリズマブ静脈内投与の併用療法 【適応症】進行期悪性黒色腫（KIT遺伝子変異を有するものであって、従来の治療法に抵抗性を有するものに限る。）	5,375,580円 （0円)
周術期デュルバルマブ静脈内投与療法 【適応症】肺尖部胸壁浸潤がん（化学放射線療法後のものであって、同側肺門リンパ節・縦隔リンパ節転移、同一肺葉内・同側の異なる肺葉内の肺内転移及び遠隔転移のないものに限る）	22,427,760円 (84,000円)
マルチプレックス遺伝子パネル検査 【適応症】進行再発固形がん（非小細胞肺がん、乳がん、胃がん、大腸がん、膵がん又は胆道がんに限る。）	560,000円 (560,000円)
メトホルミン経口投与及びテモゾロミド経口投与の併用療法 【適応症】膠芽腫（初発のものであって、テモゾロミド経口投与及び放射線治療の併用療法後のものに限る。）	126,433円 （0円)
シクロホスファミド静脈内投与療法 【適応症】成人T細胞白血病（末梢血幹細胞の非血縁者間移植が行われたものに限る。）	44,021円 （0円)
アスピリン経口投与療法 【適応症】家族性大腸腺腫症	4,160円 （0円)
ラメルテオン経口投与療法 【適応症】悪性腫瘍（六十五歳以上の患者に係るものに限る。）	投与13回の場合 1,121円 投与9回の場合 776円 （0円)
術前のゲムシタビン静脈内投与及びナブパクリタキセル静脈内投与の併用療法 【適応症】切除が可能な膵臓がん（七十歳以上八十歳未満の患者に係るものに限る。）	580,932円 （2,400円)

注1：保険診療費等が別途かかります

日常生活上のサービスに係る費用

名称			費用
腹帯代、T字帯代			売店にて購入可能
病衣貸与代 手術、検査等を行う場合の病衣貸与を除く		患者衣セット （ガウンタイプまたは上下タイプ）	日額264円（税込）
		タオルセット （バスタオルとフェイスタオル各1枚）	日額264円（税込）
テレビ代			有料カード式 注：有料個室のテレビは無料
理髪代
	理容室 注：使わなくなったかつらの買い取り・委託販売をしております。お買い上げのかつらのカットは何度でも無料です。	カット・シャンプー・お顔そり	3,000円～
		シャンプー［トリートメント・肩首マッサージ付］	1,000円～
		お顔そり	2,000円～
		ヘアカラー・マニキュア	4,000円～
		パーマ	4,000円～
		肩マッサージ、足裏マッサージ、全身マッサージ	10分　1,000円～
		レディースシェーブ	3,000円～
		ウィッグシャンプー	1,000円～
		出張理容　注：病棟出張可（要予約）	別途料金
		化学療法による脱毛への対応	－
	美容室	シャンプー	1,650円～
		カット	2,420円～
		カット・シャンプー	2,860円～
		カラー	3,520円～
		マニキュア	4,070円～
		パーマ	5,060円～
		化学療法等による脱毛への対応	－
		アートネイチャーの医療用ウィッグ	38,500円～
		お持込のウィッグの調整	別途料金
		出張美容 注：入院中の歩行移動が困難な患者さんのみ	無料
MD、CD、DVD 各プレイヤー等の貸出			A個室、B個室はDVD・ブルーレイプレイヤーを無料でご利用いただけます
患者図書館の利用料			無料

歯科治療に係る費用

名称		費用
粘膜保護剤	バトラー マウスベール	3,200円
	テルモ　ジェルクレア	6,930円
歯磨剤	バトラー　マイルドペースト	1,500円
	LION　チェックアップ	550円
	LION　チェックアップ KODOMO	250円
	LION　チェックアップ root care	850円
	LION　チェックアップ　ジェルタイプ	630円
	LION　チェックアップ　泡	1,000円
	システマ　センシティブ	840円
	ヒノーラ（無香料・すだち）	1,500円
	シュミテクト（各種）	470円
	ブリリアント　モア	950円
保湿剤	バトラー　ジェルスプレー	1,700円
	バトラー　マウスコンディショナー	1,500円
	バトラー　うるおい透明ジェル	1,200円
	ヒノーラ　うるおいジェル（無香料、すだち）	2,000円
	お口を洗うジェル	1,500円
	リフレケア　ミストライム	1,500円
コンクール	コンクールF	1,000円
	コンクール　ジェルコート	1,000円
	コンクール　ジェルコートP	1,000円
開口訓練器	セラバイト	50,000円
	YDM開口訓練器	2,500円
	YDM開口訓練器　シリコンカバー	440円
	YDM開口訓練器　替えゴム	330円
義歯関連	ピタッと快適ジェル	1,000円
	LIONファストン25g	540円
	サンスター　義歯用歯ブラシ	500円
	ポリデント　泡のハミガキ	700円
	新ポリグリップ無添加	700円
	ロート　ピカ	700円
インプラント	インプラント埋入手術（1回につき）	300,000円
	インプラントフィクスチャー（1本）	90,000円
	アバットメント（1歯）	60,000円
	チタンロングスパン　アバットメント	170,000円
	上部構造（1歯）	60,000円
	骨造成手術（1箇所につき）	60,000円
	プロビジョナル（1歯）	5,000円
	メインテナンス	5,000円
補綴	金属床義歯	350,000円
	ノンクラスプデンチャー（3歯以下）	60,000円
	ノンクラスプデンチャー（4-7歯）	100,000円
	ノンクラスプデンチャー（8歯以上）	150,000円
	エピテーゼ（簡単なもの）	100,000円
	エピテーゼ（複雑なもの）	250,000円
	エピテーゼ（義眼を含むもの	600,000円
歯ブラシ	バトラー　#025S	320円
	バトラー　#03S	420円
	Oral Care　小児用　タフト（プレミアムソフト）	120円
	Oral Care　小児用　タフト（ミディアム）	110円
補助口腔清掃用具	バトラー シングルタフト#01S	250円
	歯間ブラシ　LION DENT EX 4本入り	500円
	タングメイト（ケース無し）	480円
粘膜ブラシ	エラック 510 （ソフト、エクストラソフト）	320円
	エラック 541 ウルトラソフト	320円
フロス	LION DENT EX ウルトラフロス（10本入り）	490円
	Oral Care フロアフロス　45m	600円
	スーパーフロス　100本入り	1,100円
	バトラー　イージースレッドフロス	900円
スポンジブラシ	バトラースポンジブラシ（10本入）	450円
	バトラースポンジブラシ（50本入）	2,000円
その他	ネオステリン　グリーン	350円
	POsCa-F（ガム）	800円
	ビーブランド　ハイザックNスプレー	900円
	牽引ゴム（1袋）	300円