診療記録（カルテ）の開示について

診療記録の開示を申請される方へ　

当院では、インフォームド・コンセントの理念を踏まえ、診療情報を積極的に提供することにより、患者さんが疾病と診療内容を十分理解し、医療従事者と共同して疾病を克服するなど、医療従事者と患者さんとのより良い信頼関係を構築することを目的として、診療記録（カルテ）の開示を実施しております。その際、プライバシーの保護及び診療上の支障が生じないこと等を確認したうえで診療記録を提供いたします。

開示申請の対象となる方

申請の対象となる方は、原則として患者本人に限ります。
ただし、以下に該当される方は必要な要件を満たした場合に限り、特例として申請することができます。

1. 法定代理人（患者ご本人が未成年の場合や、審判により判断能力に欠くと認められる場合等）
2. 診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
3. 患者本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる者
4. 患者本人が成人で判断能力に疑義がある場合、現実に患者の世話をしている親族及び
   これに準ずる者
5. 患者本人が死亡されている場合の遺族（配偶者・子・父母及びこれに準ずる者）

開示の申請にあたって必要な確認書類等　

必ず、開示申請される方が次の書類等をご用意のうえ手続きしてください。
場合によって、追加書類の提出をお願いすることがあります。

注：以下よりダウンロードしてください。

• 診療記録（カルテ）開示申請書（PDF：113KB）（必須）
• 開示申請書別紙（PDF：199KB）（必要な場合ご利用ください）
• 委任状（PDF：474KB）（必要な場合ご利用ください）

申請者			確認書類
患者本人（15歳以上）			本人確認書（注1） 当院書式の診療記録（カルテ）開示申請書
代理人	任意代理人	親族及び これに準ずる者 (患者本人が15歳以上)	申請者の本人確認書（注1） 当院書式の診療記録(カルテ)開示申請書 患者との続柄が確認できる書類（注2） 当院書式の委任状（注3） 患者本人の本人確認書（注1）
		法律事務所、保険会社等	患者が存命の場合 申請者の本人確認書（注1） 当院書式の診療記録（カルテ）開示申請書 患者本人の本人確認書（注1） 患者の委任状または同意書（注3）
			患者が死亡している場合 申請者の本人確認書（注1） 当院書式の診療記録（カルテ）開示申請書 依頼人の本人確認書（注1） 依頼人の委任状または同意書 依頼人と患者との続柄が確認できる書類（注2） 死亡の事実が確認できる書類（注4）
	法定代理人	親族及び これに準ずる者 （患者本人が15歳未満）	申請者の本人確認書（注1） 当院書式の診療記録（カルテ）開示申請書 患者との続柄が確認できる書類（注2） 患者本人の本人確認書（注1）
		成年後見人	申請者の本人確認書（注1） 当院書式の診療記録（カルテ）開示申請書 患者本人の本人確認書（注1） 成年後見人の登記事項証明書または公正証書
	ご遺族	親族及び これに準ずる者	申請者の本人確認書（注1） 当院書式の診療記録（カルテ）開示申請書 患者との続柄が確認できる書類（注2） 死亡の事実が確認できる書類（注4）

注1：運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード、パスポート、在留カード 等
注2：住民票、戸籍謄本 等
注3：患者の判断・身体能力の事情により委任状の作成が困難な場合は、患者の状態を確認できる書類（医師の診断書、障害者手帳 等）を提出。当院受診継続中で患者の現況が確認できる場合は不要。
注4：住民票(除票)、戸籍謄本、死亡診断書 等（当院で死亡した場合は不要）

料金　

診療記録開示に係る手数料は、開示請求手数料と開示実施手数料の合計となります。（消費税別途）

開示請求手数料

開示請求に係る件数1件につき3,000円

開示実施手数料

2023年9月1日現在

診療記録の種別および交付媒体	開示実施手数料の額 （消費税別途）
診療記録の謄写（紙）	白黒（A4版）：1枚につき20円 白黒（A3版）：1枚につき40円 カラー　　　：1枚につき100円
診療記録の複写（CD-R、DVD-R）	1枚につき2,000円
レントゲン・CT・MRI等画像の複写 （CD-R、DVD-R）	1枚につき1,000円
OncoGuide™ NCCオンコパネルシステムのシークエンスデータ及び解析データ	30,000円 （一部地域では送料として15,000円～25,000円程度の追加費用が発生する場合あり）

注：診療記録の複写（CD-R、DVD-R）による開示を希望される場合、PDFデータは閲覧のみが可能であり、コピー＆ペーストや編集等はできません。

注：レントゲン・CT・MRI等画像の複写（CD-R、DVD-R） のみの開示を希望される場合、開示請求手数料（3,000円）はかからず、CD-R・DVD-R1枚につき1,000円（税別）のご請求となります。

開示の対象となる診療記録の範囲

開示の対象は、診療録（医師記録）、処方記録、手術記録、看護記録、検査結果（検体・生理）、
病理診断報告書、細胞診報告書、医用画像、 紹介状（当院から発行したものに限る）、
退院時サマリー、放射線治療照射録の紙または電子的記録による資料です。
ただし、法定保存年限を超えたものについては、破棄済みで存在しないものがあります。
注：高度な医療情報を含むICU経過表など、印刷ができない記録が一部ございますので、必要な場合はご相談ください。

開示までの期間

開示申請書を受理した日から開示決定通知までの所要日数は、開示委員会を開催し、審議等を行うため、3～4週間程度要します。お待たせして申し訳ございませんが、個人情報の開示のため院内での承認が必要になりますので、あらかじめご了承いただきますようお願いいたします。また、患者さん本人が亡くなっている場合、追加の書類をご提出いただくなど、通常より手続きにお時間を要する場合がありますので、ご了承ください。

お渡しについて

～窓口での受け取りの場合～

開示の準備ができましたら、申請書に記載いただいた連絡先にご連絡いたします。ご来院いただき開示手数料をお支払いの上、書類をご査収くださいますようお願いいたします。

～郵送での受け取りの場合～

開示の準備ができましたら、申請書にご記載いただいた住所に請求書を郵送いたします。入金確認後、開示書類を郵送いたします。

ご不明な点等ございましたら1階文書受付にご相談いただくか、以下までお問合せください。
TEL　03-3542-2511　医事管理課医事業務係
受付時間　平日9時～17時（12時～13時は職員不在となります）