Interventional EUS

（1）Interventional EUSについて

胃や腸などの消化管を通して超音波内視鏡（EUS）を用い、体の中を観察しながら腹腔内の病気に対して治療を行う方法を「Interventional EUS」と呼びます。対象となる主な疾患には、閉塞性黄疸、胆嚢炎、膵炎、感染を伴う腹腔内嚢胞などがあります。

代表的な治療として、超音波内視鏡下胆道ドレナージ（EUS-BD）、超音波内視鏡下胆嚢ドレナージ（EUS-GBD）、超音波内視鏡下膵管ドレナージ（EUS-PD）、超音波内視鏡下嚢胞ドレナージ（EUS-CD）などがあります。いずれも近年急速に発展している低侵襲治療であり、当科でも積極的に取り組んでいます。これらの多くは「超音波内視鏡下瘻孔形成術」として保険診療の対象となっています。

（2）EUSを用いた胆道ドレナージ：EUS-BD

前述のERCPを用いた胆道ドレナージは、胆管と膵管の出口である乳頭部を経由して行います。ERCPによる胆道ドレナージは以前より行われているため、処置の方法も確立しており、閉塞性黄疸の治療としてまず行われる治療法です。しかし、胆管挿管困難例やERCPに伴う合併症としてのERCP後膵炎の問題がつきまといます。そこで近年では胆管と膵管の出口（乳頭部）を介さない胆管ステント留置をEUSを用いてできるようになりました。この処置を超音波内視鏡下胆道ドレナージ（EUS-BD）と言います。

　EUS-BDはEUS-FNAの技術を応用して胆汁の流れの悪くなった胆管にステントを経消化管的に留置する処置です。どこから胆管を穿刺するかによって処置の名前が違い、十二指腸球部から穿刺する場合はEUS-CDS (choledochoduodenostomy)、胃から穿刺する場合はEUS-HGS (hepaticogastrostomy)と呼びます。これらの処置は胆管と膵管の出口（乳頭部）を経由しないドレナージであるため、処置の合併症として膵炎が起きないこと、腫瘍部をステントが貫通しないのでステントの閉塞が起きにくいことなどの利点があります。また手術後の再建腸管のため十二指腸乳頭部まで内視鏡を挿入することが困難な場面で、胃内から胆管を穿刺してステントを留置するEUS-HGSが非常に有用です。近年急速に発展している治療法で保険適応もありますが、high volume centerに限られた高度な技術です。

特に、EUSを用いた胆道ドレナージの中でも最も多く行われている方法であるEUS-HGSについて説明します。

EUSを用いて胃の内側から肝内胆管を穿刺し、ステントを留置することで、胆汁の新たな流れを胃内に作ることができます。この方法により、何らかの理由でERCPによる胆道ドレナージが困難な場合でも、胆汁の流れを確保することが可能となります。

（3）超音波内視鏡下胆嚢ドレナージ（EUS-GBD）・超音波内視鏡下膵仮性嚢胞ドレナージ（EUS-CD）

急性膵炎後や膵臓の手術を受けた患者さんでは、膵仮性嚢胞と呼ばれる「液体のたまった袋」ができることがあります。膵仮性嚢胞に細菌感染を起こすことがあり、感染した場合には治療が必要になります。

このような感染を伴う膵仮性嚢胞に対しては、EUSを用いて嚢胞の中の液体を胃や十二指腸へ排出する治療（ドレナージ）を行うことが可能です。これを超音波内視鏡下膵仮性嚢胞ドレナージ（EUS-CD）と呼びます。近年では、ダンベル型の金属ステントを用いたデバイス（Hot AXIOS™ System）が使用可能となり、穿刺・拡張・ステント留置を一度の操作で行うことができるようになりました。

このデバイスは膵仮性嚢胞のドレナージだけでなく、胆嚢炎に対する超音波内視鏡下胆嚢ドレナージ（EUS-GBD）などにも応用され、使用可能となっています。

肝門部領域胆管癌に対して化学療法を施行中に胆嚢炎を発症した症例です。

EUSを用いて胆嚢を確認し、EUS-GBDを行いました。本症例では、ダンベル型金属ステントを用いたデバイスである Hot AXIOS™ System を使用して、胆嚢と消化管の間に通り道を作り、胆嚢内の膿や胆汁を排出しました。

胆嚢ドレナージを施行したところ、炎症は速やかに改善しました。その後、全身状態も回復し、化学療法を早期に再開することができました。

（4）超音波内視鏡下膵管ドレナージ (EUS-PD)

膵液の流れが悪くなる膵管閉塞が起こると、重症の膵炎を発症することがあり、膵液の流れを確保する治療（ドレナージ）が必要になる場合があります。主な原因として、膵頭腫瘍の手術後（膵頭十二指腸切除術）に生じる膵管空腸吻合部狭窄や、膵頭部腫瘍による膵管閉塞などが挙げられます。
この膵管閉塞に対する治療として、ERCPを用いた膵管ドレナージが行われますが、ERCPでは膵管への到達が困難で処置が不成功となる場合があります。このような場合には、EUSを用いて胃の内側から膵管を穿刺し、膵管と胃の間に通り道を作るようにプラスチックステントを留置する治療を行うことができます。これを超音波内視鏡下膵管ドレナージ（EUS-PD）と呼びます。EUSを用いることで、比較的短時間で膵液の流れを確保することが可能となります。

乳癌に対して化学療法を施行中の患者さんで、腹痛のため化学療法の継続が困難となり当院に紹介されました。
CT検査では乳癌の多発膵転移を認め、膵頭部の病変（黄色矢頭）によって主膵管が閉塞し、膵液の流れが障害されていることが示唆されました。

まずERCPによる治療を試みましたが、腫瘍の浸潤により膵管の出口（膵管口）が不明瞭で、膵管へのアプローチが困難でした。そのため、超音波内視鏡下膵管ドレナージ（EUS-PD）へ治療を変更しました。

超音波内視鏡を用いて胃の内側から膵管を穿刺し、膵管内に順行性に乳頭側へ金属ステントを留置しました。さらに、胃と膵管の間に通り道を作るためにプラスチックステントを留置し、膵液の流れを確保しました。

治療後は膵炎症状が改善し、全身状態も回復して退院となりました。